大田区国保人間ドック申込フォーム

※受診希望日の２週間前までに申込みください。

【お名前】
※保険証と同様の漢字でご記入下さい。

【お名前(フリガナ)】

【性別】
男性女性

【生年月日】
大正昭和平成令和
　　-以下から選択してください-元12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年　-以下から選択してください-123456789101112月　-以下から選択してください-12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
　　年齢:歳

【本人住所】
(建物名も必ずご記入お願いいたします。)
〒
　

【電話番号】

【携帯番号】

【日中連絡先】

【当院受診歴】
有無

【大田区国民健康保険　保険証記号】

【大田区国民健康保険　保険証番号】

【大田区国民健康保険】
本人扶養家族

【受診券整理番号】（11桁）
※大田区特定健康診査受診票に記載された受診券整理番号をご記入ください。
　令和8年度は”２６”から始まる番号です

【受診日　第一希望】

【受診日　第二希望】

【受診日　第三希望】

【連絡事項】

【重要】助成要件及び同意事項
□にチェックを入れてください。全てにチェックが入りますと助成及び受診が可能となります
令和8年4月1日時点で大田区国保に加入している
人間ドック受診日時点で40～74歳の大田区国保加入者である
保険料の滞納がない
令和8年度（6月～3月末）分の特定健康診査を受診していない（しない）
令和8年度人間ドック受診助成制度を申請していない（しない）
受診結果によって特定保健指導対象となった場合は指導を受ける
必要に応じて大田区国保資格・保険料支払い状況等を確認するため、区から連絡する場合があることに同意する
特定健診の検査項目はＪＣＨＯ東京蒲田医療センターから区へ報告されることに同意する
人間ドック受診日以前に遡って大田区国保資格を喪失した場合、ＪＣＨＯ東京蒲田医療センターへ区助成額の8,400円を支払うことに同意する

個人情報の取り扱いについて
上記の個人情報の取り扱いについて同意し、送信する。