人間ドック申込フォーム

※受診希望日の２週間前までに申込みください。

【お名前】
※保険証と同様の漢字でご記入下さい。

【お名前(フリガナ)】

【性別】
男性女性

【生年月日】
大正昭和平成令和
　　-以下から選択してください-元12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年　-以下から選択してください-123456789101112月　-以下から選択してください-12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
　　年齢:歳

【本人住所】
(建物名も必ずご記入お願いいたします。)
〒
　

【電話番号】

【携帯番号】

【日中連絡先】

【当院受診歴】
有無

【健康保険の補助】
有無

【事業所名】

【事業所名(フリガナ)】

【事業所電話番号】

【事業所住所】
(建物名も必ずご記入お願いいたします。)
〒
　

【健康保険組合名】

本人家族

【保険者番号】

【保険証記号】

【保険証番号】

【支払方法】
当日窓口支払会社請求

【問診票送付先】
自宅事業所

【健診結果送付先】
自宅事業所

【受診日　第一希望】

【受診日　第二希望】

【受診日　第三希望】

希望コース

【基本コース】※必須
１日ドック　　１泊人間ドック(休止中)

【内視鏡オプション】
経鼻経口セデーション(経口のみ)

【婦人科オプション】
マンモグラフィー乳房エコー子宮頸がん

【その他オプション】
プレミアム脳ドック脳ドック簡易脳ドック

注意事項
・健康保険の補助をご利用される方は、加入している健康保険組合にも必ずお申込みください。
・受診予定日の1週間前になっても、問診票や案内状などが届かない場合は、当院までご連絡ください。
・オプション検査(脳ドック・マンモグラフィ・子宮がん等)によっては、開始時間が午後になる場合がありますので予めご了承ください。

【備考欄】
　連絡事項などがある方、オプション追加・お支払いについてご指定がある方はこちらにご記入ください。

個人情報の取り扱いについて
上記の個人情報の取り扱いについて同意し、送信する。